Прободная язва желудка лечение

Объём лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

Наиболее значимая задача доктора, заподозрившего прободение язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, — организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

При тяжёлом состоянии больного и показателях шока выполняют инфузионную терапию, используют сосудосуживающие препараты, реализовывают ингаляцию кислорода.

Не советуют введение наркотических анальгетиков, каковые смогут затушевать клинические проявления заболевания и дезориентировать хирурга стационара.

Показания к хирургическому вмешательству

Диагноз прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение

Консервативное лечение реализовывают в тех очень редких случаях, в то время, когда больной отказывается от операции. Лечение по способу Тейлора содержится в следующем. Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. По окончании удаления толстого зонда трансназально выполняют узкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую реализовывают в течении нескольких дней. Больному придают положение Фаулера. Кладут пузырь со льдом на пузо. Выполняют коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и посредством рентгенологического изучения убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка либо двенадцатиперстной кишки. В это же время кроме того в случае отграничения территории перфорации гастродуоденальной язвы возможность формирования локальных гнойников брюшной полости весьма громадна. Как раз исходя из этого данный способ возможно рекомендован лишь в самых крайних случаях, поскольку при его неэффективности будет утрачено время, благоприятное для своевременного вмешательства, и больной будет обречён, не обращая внимания на своё запоздалое согласие на операцию.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Выполняют гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжёлого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и выполняют в течение 1-2 ч интенсивную инфузионную терапию.

Обезболивание

Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Вероятно применение эпидуральной анестезии по окончании коррекции гиповолемии. Крайне редко ушивание перфоративного отверстия реализовывают под местным обезболиванием.

Доступ

Применяют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы при ошибочно проведённом разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на целый период операции и делают верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стены зашивают на последнем этапе вмешательства прежде всего.

Особенности хирургического вмешательства

Как на протяжении интраоперационной ревизии брюшной полости возможно найти перфорацию желудка либо двенадцатиперстной кишки? Частенько сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит маленькое количество воздуха. Жидкость в брюшной полости в большинстве случаев жёлто-зелёного цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней смогут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. В случае если перфорация сходу не заметна, нужно оттянуть желудок влево, по окончании чего на достаточном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперстная кишка. Наряду с этим на гиперемированной передней стенке желудка либо двенадцатиперстной кишки удаётся распознать белесоватый инфильтрированный участок диаметром 1-3 см, с отверстием круглой либо овальной формы посередине, с чёткими, как бы штампованными краями диаметром значительно чаще около 5 мм.

Существенно тяжелее найти перфорацию, в случае если язва расположена низко, на двенадцатиперстной кишке, либо, напротив, высоко, на малой кривизне либо на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, в то время, когда хирург видится с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и широким спаечным процессом. В таких случаях выявлению места прободения содействует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно шепетильно пропальпировать тяжёлые для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать направляться не только малую кривизну желудка, но и обе его стены, стараясь заключить их между громадным и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стены.

Во-вторых, по окончании того как хирург отыскал инфильтрат, но не заметил прободного отверстия, направляться захватить эту область пальцами и постараться с опаской выдавить ими содержимое желудка либо двенадцатиперстной кишки. Наряду с этим может выделиться всего одна капля содержимого. Найдя воспалительные трансформации и крепитацию в области забрюшинного пространства, нужно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, дабы осмотреть её заднюю стенку.

В-третьих, в отыскивании места прободения нужно учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового отверстия (отверстия Винслоу), прободение направляться искать на задней стенке желудка, доступ к которой раскрывается по окончании широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Любой оперирующий хирург не должен забывать, что возможно столкнуться со случаями, в то время, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка.

Прободная язва желудка лечение

В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата выявляют в самых разных местах. В таких случаях систематически осматривают и санируют все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и мокрым тупфером), повторно промывают разные её отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции нужно провести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. По окончании эвакуации гноя и первичного промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. По окончании его исполнения завершают санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введённые на начальной стадии операции, и повторно обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и рыхлых фибриновых наложений может привести к формированию абсцессов или сохранению и прогрессированию перитонита. При необходимости реализовывают дренирование брюшной полости. В большинстве случаев, в желудке оставляют зонд, проведённый через носовой движение. В некоторых обстановках рациональна установка двух зондов: для питания — в худую кишку, для декомпрессии — в желудок.

В случае если хирург в силу запущенности процесса не имеет возможности полноценно санировать брюшную полость на протяжении первичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведение повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 ч).

По окончании обнаружения перфорации хирург должен решить, создавать ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие либо иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией.

Выбор способа своевременного вмешательства и его технические особенности

Вид и объём пособия определяют строго индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста больного, характера и тяжести сопутствующей патологии, техвозможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая метод хирургического вмешательства, направляться иметь в виду, что основная цель операции содержится в спасении жизни больного. Как раз исходя из этого практически всем больных продемонстрировано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае её возможно выполнить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы продемонстрировано при разлитом перитоните (в большинстве случаев при давности прободения более 6 ч), высокой степени операционного риска (серьёзные сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных показателей хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

Юношеские язвы по окончании их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецидивному течению в 90% наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, направляться учитывать, что они, особенно у пожилых больных, смогут быть малигнизированы. Как раз исходя из этого, по возможности, нужно исполнение резекции желудка. В случае если это невыполнимо, нужно взять биопсию.

Прободная язва желудка лечение

Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Любой из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. Перфорацию наряду с этим ушивают в поперечном направлении, что разрешает избежать сужения просвета органа (рис. 51-3а-б).

Рис. 51-3. Ушивание прободной язвы наложением ряда швов в поперечном к оси желудка (кишки) направлении: а — первый ряд швов; б — второй ряд швов; в — дополнительная перитонизация места ушитой перфорации подшиванием пряди громадного сальника.

Прободные язвы пилородуоденальной территории предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой оболочке в поперечном направлении, дабы не привести к просвета. В случае если стены язвы в окружности перфорации неподвижные и рыхлые, а наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, возможно подкрепить их подшиванием пряди сальника либо желудочно-ободочной связки (рис. 51-3в).

Время от времени при прорезывании швов применяют способ Поликарпова. предложившего не стягивать края язвы швами, а вольно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь посредством долгой нити вводят вовнутрь просвета желудка через перфорацию, а после этого фиксируют данной же нитью, выведенной через стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник хорошо тампонирует отверстие. Затем в окружности язвы и пара отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами (рис. 51-4).

Рис. 51-4. Ушивание прободной язвы по Поликарпову: а, б — тампонада перфорации прядью громадного сальника; в — фиксация сальника в окружности язвы отдельными швами ведет к герметизации ушитой язвы.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания жёлчью. Для ушивания таковой язвы нужна предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. По окончании ушивания прободной язвы клетчатку дренируют через люмботомию.

В случае если прободение язвы у ослабленного больного появилось на фоне стеноза привратника, ушивание прободного отверстия нужно дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как продемонстрировал обширный опыт, наряду с этим нужно кроме этого делать ваготомию. Из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в таких обстановках лучше предпринять иссечение язвы с пилоропластикой.

Последним этапом операции по поводу прободной язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было проведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше шансов для образования гнойников в брюшной полости. В случае если к моменту операции в брюшной полости находилось много содержимого, то, не обращая внимания на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое (лапароскопическое) ушивание перфоративной язвы вероятно при соответствующих оснащении и квалификации докторов. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата либо показателей внутрибрюшного абсцесса является показанием для перехода на лапаротомию.

Резекция желудка продемонстрирована в случаях хронических, каллёзных желудочных язв (тем более в случае если заподозрена их малигнизация), и при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе.
Эта операция вероятна при следующих условиях:

  • отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который начинается спустя 6-12 ч по окончании прободения;
  • возрасте больного менее 60-65 лет и отсутствии серьёзных сопутствующих болезней;
  • достаточной квалификации хирурга и наличии условий с целью проведения данной технически сложной операции.
Прободная язва желудка лечение

Резекцию выполняют, в большинстве случаев, по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 51-5), а в очень благоприятных условиях — по способу Бильрот-I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи целесообразно исполнение анастомоза по Ру (рис. 51-6).

Рис. 51-5. Резекция желудка по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между петлёй и культёй желудка тощей кишки, проведённой сзади поперечной ободочной кишки через окно в брыжейке ободочной кишки.

Рис. 51-6. Резекция желудка по Ру: приводящая кишка (А) анастомозирована конец в бок с отводящей от культи желудка кишкой (Б).

Свободная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки разрешает избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка подробно изложена в особых управлениях и монографиях. Предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это разрешает избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией делают при перфоративной язве передней стены луковицы двенадцатиперстной кишки без большого воспалительного инфильтрата. Операцию выполняют в тех же условиях, что и резекцию желудка.

Своевременное вмешательство содержится в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают 2 держалки так, дабы ими возможно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 51-7а). Потягивая за держалки, недостаток в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- либо двухэтажным швом, проводя, так, пилоропластику по Гейнеке-Микуличу (рис. 51-76). При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование снабжает пилоропластика по Финнею.

Рис. 51-7. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу: а — иссечение прободной язвы элекроножом; б — ушивание недостатка в стенке органа отдельными швами в поперечном направлении.

По окончании санации брюшной полости делают ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение отдают самому технически несложному способу — стволовой ваготомии (рис. 51-8). При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство — удаление кровоточащей язвы путём исполнения резекции желудка.

Рис. 51-8. Стволовая ваготомия: а — мобилизация абдоминального отдела пищевода по окончании рассечения пищеводно-диафрагмальной связки; б — передний (левый) блуждающий нерв пересечён, правый выведен из клетчатки сзади пищевода.

При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство — удаление кровоточащей язвы путём исполнения резекции желудка.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией продемонстрирована больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) либо в случае сочетанной формы язвенной болезни, в то время, когда выявляют перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Прободная язва желудка лечение

Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы возможно выполнена у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и неотёсанной рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эту операцию ограниченно применяют в экстренной хирургии.

Послеоперационный период

Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных по окончании операции. Оно включает стремительную активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее полноценное питание, что даёт предупреждение развитие осложнений и активизирует процессы регенерации.

По окончании ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы нужно добиться максимально стремительной её репарации. Как раз исходя из этого в послеоперационном периоде нужно применять противоязвенные препараты. Используют ингибиторы секреции соляной кислоты (ингибиторы Н + -, К + -АТФазы, блокаторы Н2 -рецепторов, М-холиноблокаторы, простагландины), антациды для нейтрализации соляной кислоты, средства, содействующие образованию защитной плёнки над язвой и регенерации её поверхности, антихеликобактерные средства.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте происхождения находится бронхопневмония, на втором — гнойные осложнения, на третьем — нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмальный, подпечёночный, межкишечный и дугласова пространства абсцессы — осложнения, довольно часто связанные с не хватает тщательным туалетом брюшной полости на протяжении операции и неэффективным дренированием этих территорий. Нужно обращать внимание на появление болей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролировать темперамент температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитарной формуле.

Перитонит, появившийся в послеоперационном периоде, обусловлен, в большинстве случаев, несостоятельностью швов по окончании ушивания прободной язвы либо резекции желудка и требует срочной повторной операции. Нужно подчернуть, что не смотря на то, что несостоятельность швов и сопровождается повторным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом изучении на этом этапе утрачивает своё значение, поскольку по окончании лапаротомии воздушное пространство обнаруживается в брюшной полости в течении более 10 сут.

Для диагностики несостоятельности швов больному нужно принять водорастворимый контраст в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта говорит о несостоятельности швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы либо гастроэнтероанастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констатировать таким путём нереально, поскольку при резекции по способу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки показывают резкий болевой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при повторном изучении через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно возможно обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта либо имеет механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих обстоятельствах продемонстрированы введение узкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. В один момент ведут активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов.

В случае если по окончании проведённого в течение 5-7 сут консервативного лечения, не обращая внимания на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, нужно выполнить гастроскопию для исключения механического препятствия и решать вопрос о повторной операции.

Обстоятельством механических нарушений эвакуации по окончании ушивания прободной язвы возможно сужение области привратника в связи с техническими ошибками проведения своевременного вмешательства, и с резко выраженным перигастритом и перидуоденитом. По окончании резекции желудка нарушения эвакуации смогут быть связаны с рубцеванием анастомоза либо брыжейки поперечной ободочной кишки, развитием синдрома приводящей петли, неправильной фиксацией культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. При стойком желудочном стазе нужно повторное хирургическое вмешательство.

Прогноз

Основные обстоятельства летальности при прободных гастродуоденальных язвах — перитонит, послеоперационная пневмония и серьёзные сопутствующие заболевания. Негативные финалы значительно чаще бывают следствиями позднего обращения больного за медпомощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и образовывает около 10%, в старческом возрасте достигает 40%. Отдалённые результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности послеоперационных лечебных мероприятий.

Через год по окончании ушивания язвы, не обращая внимания на проводимое лечение, рецидивы язвенной болезни отмечают у 27% больных (Гостищев В.К. и др. 2005). Данный факт показывает на целесообразность исполнения первичных радикальных хирургических вмешательств при отсутствии противопоказаний. У парней без язвенного анамнеза возможно добиться полного выздоровления путём проведения паллиативной операции с последующим комплексным медикаментозным лечением.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Вам это понравится:

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *